〔별지 제1호 서식〕

공  적  개  요  서

□ 추천기관 :

추천 순위	소 속	직 급 (또는 직위)	성 명 (생년월일)	재직기간	공 적 개 요

〔별지 제1호서식〕 공적개요서 작성요령

○ 공적개요 사항은□개조식□으로 300자 이내로 작성하되, 과장된 표현은 삼가고 6하원칙에 의거 공적사실만 요약기재(별지 추가는 불필요)

○ 직위 또는 직급

▷ 근로자 또는 노조간부 : ○○주임, ○○과장, ○○부장 등

▷ 공무원 : 지방행정주사보, 지방행정서기 등

○ 연   령 : 2009. 2. 1. 현재 만으로 기재(○○년 ○○월)

○ 재직기간 : 2009. 2. 1. 현재 동일사업체 재직기간을 기재(○○년 ○○월)

※ 직위 및 재직기간은 현지조사확인서(별지 제4호서식), 표창대상자 이력서 (별지

제6호 서식), 공무원인사기록요약서(별지 제7호 서식)와 일치하여야 함

〔별지 제2호 서식〕

공   적   조   서

(앞면)

(1) 성 명										(한 자)
(2)주민등록번호 (생년월일)										-	(3) 군 번(군인의 경우)
(4) 본 적 국 적
(5) 주 소
(6) 직 업								(7) 소 속
(8) 직 위									(9) 등 급(직급․계급)							(10) 근무기간 (수공기간)
(11) 공적요지(90자 내외)									(12) 공적 분야
(13) 추천훈격											(14) 추천순위
조 사 자
(15) 소 속											(16) 직 위
(17) 직 급											(18) 성 명				(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2009년 월 일 추천관 직 위 성 명 직인

(뒷면)

주 요 학 력 및 경 력
(19) 년 월 일	(20) 학 (경) 력	(21) 년 월 일	(22) 학 (경) 력
～		～
～		～
과거 포상기록(훈장․포장․표창별로 기록)
(23) 년 월 일	(24) 내 용	(25) 년 월 일	(26) 내 용
(27) 공 적 사 항

〔별지 제2호서식〕 공적조서 작성요령

○ 공적내용 : 추상적인 표현을 피하고 6하 원칙에 의해 객관성이 있도록 기재

○ 소    속 : 약식명칭은 사용하지 않으며 정식명칭으로 기재

○ 추천훈격 : 부산광역시장

○ 조 사 자

- 구 ․ 군    : 노사업무담당과장

- 근로자단체 : 사무처장

- 유관기관 : 노사업무담당과장

○추 천 관 : 추천기관․단체의 장(대표)

〔별지 제3호 서식〕

소속 사업체 개요

(단위 : 천원)

(1) 피추천자 성명			(2) 소 속
(3) 사업체 소재지			(4) 전 화 번 호
(5) 대 표 자			(6) 설립 년월일
(7) 업 종			(8) 생 산 품 목
(9) 근 로 자 수			(10) 노조설립일
(11) 노 조 대 표			(12) 조 합 원 수
(13) 노사분규유무	‘06 ( 유, 무 ) ’07 ( 유, 무 ) ‘08 ( 유, 무 )
(14) 임금 인상률	‘06 : % ’07 : % ‘08 : %
(15) 매출액 및 증가율		‘06 : 억원 ( %) ‘07 : 억원 ( %) ‘08 : 억원 ( %)
(16) 해외 수출실적		‘06 : 천$ ‘07 : 천$ ‘08 : 천$

확인자   소속            직            성명              (인)

※ 근로자 및 노조간부에 한하여 작성

〔별지 제4호 서식〕

현지조사 확인서

1. 인적사항

소속(주소)
직급(직위)		주민등록번호
성 명		(한 자)

2. 현지조사 확인내용

○ 품   성

○ 지역여론 (公‧私생활 등)

○ 공적사항(공적내용과 일치 여부)

○ 범죄경력 등 확인 결과

2009년    월    일

(현지조사자)

소  속 :

직   :                     성명 :             (인)

※ 조사자는 추천부서의 장

〔별지 제5호 서식〕

개인정보 이용 동의서

○ 본 적 :                                    (호  주 :           )

○ 주 소 :                                    (세대주 :           )

○ 성 명 :

○ 주민등록번호 :

위 사람은 부산광역시 2009년 근로자의 날 시장 표창계획에 의한 표창

추천 대상자로서, 표창적격자 심사를 위한 본인의 개인정보를 이용하는데

대하여 동의합니다.

2009년   월    일

위 본인 :               서명 또는 날인

부산광역시장  귀하

〔별지 제6호 서식〕

표창대상자 이력서

성 명		(한자)
주민등록번호		-
자택주소		부산광역시 구 동 번지( / )				전화번호	-
소 속		업 체 명
		소 재 지	부산광역시 구 동 번지
		전화번호	- (휴대폰 )
경 력 사 항
년월일	경 력			년월일	경 력
. .				. .
. .				. .
. .				. .
. .				. .
. .				. .

※ 작성요령 : 근로자 또는 노조간부에 한하여 작성

〔별지 제7호 서식〕

공무원 인사기록 요약서

①소속기관			②직 위		③직 급
④성 명	한글		⑤주민등록번호	- (만 세)
	한자		⑥군번(군인)
⑦구 분	□ 재직자 □ 정년퇴직 □ 명예퇴직 □ 의원면직 □ 기 타

공무원의 종류	재 직 기 간	특 정 직	. . ～ . . ( 년 월 일)
⑧ 일 반 직	. . ～ . . ( 년 월 일)	교 원	. . ～ . . ( 년 월 일)
⑨ 별 정 직	. . ～ . . ( 년 월 일)	군 인	. . ～ . . ( 년 월 일)
기 능 직	. . ～ . . ( 년 월 일)	군 무 원	. . ～ . . ( 년 월 일)
고 용 직	. . ～ . . ( 년 월 일)	기타( )	. . ～ . . ( 년 월 일)
합 계 ㉮		년 월 일

제외기간	휴직: . . ～ . . ( 년 월 일)		직위해제: . . ～ . . ( 년 월 일)
합 계 ㉯		년 월 일

실재직기간(㉮-㉯)	년 월 일	추천훈격

징계․형벌		종 류			일 자	과거포상		포 상 명			수여일자
작 성 자(인사담당자)						확 인 자(인사담당관)
직급			성명	(인)		직급			성명	인)
위 기재사항은 인사기록 원본과 다름없이 정확하게 기록하였음을 확인함. 2009년 월 일 기 관 명 : (인)

※ 공무원에 한하여 작성

시장포상에 대한 동의서

□ 인적사항

○ 주 소 :

○ 성 명 :

○ 주민등록번호 :

□ 포상추천 훈격 : 부산광역시장

□ 동의내용

상기 본인은 노사화합 유공자에 대한 부산광역시장포상에 즈음하여 부산광역시장 표창대상자로 추천됨에 따라, 범죄경력조회 등을 위해 개인정보를 이용하고 부산광역시홈페이지에 인적사항과 주요공적이 공개됨에 동의하며, 향후 포상관련 민원이 야기되거나 부산광역시포상업무지침상의 추천제한 사유에 해당되어 부산광역시장표창이 철회 또는 취소될 경우, 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2009.  .  .

위 본인 :                   (인)

부산광역시장 귀하