〔별지 제1호 서식〕

포상추천대상자 명단

□ 추천기관 :

구 분	소 속	직위 (직급)	성 명 생년월일	재직 기간	상벌 사항	비 고
근로자의 날 유공			○○○ 510128	00년 00월	’93시장
			○○○ 481203	00년 00월	’94장관
			○○○ 660905	00년 00월	해당 없음

※ 본 명단과 동일한 순서로 공적 자료 작성, 활자 크기는 12포인트(중고딕체) 통일

〔별지 제2호 서식〕

공  적  개  요  서

□ 추천기관 :

추천 순위	소 속	직 급 (또는 직위)	성 명 (생년월일)	재직기간	공 적 개 요

《공적개요서 작성요령》

○ 공적개요 사항은□개조식□으로 300자 이내로 작성하되, 과장된 표현은 삼가고 6하

원칙에 의거 공적사실만 요약기재(별지 추가는 불필요)

○ 직위 또는 직급

▷ 근로자 또는 노조간부 : ○○주임, ○○과장, ○○부장 등

▷ 공무원 : 지방행정주사보, 지방행정서기 등

○ 재직기간 : 포상 추천일 현재 동일사업체 재직기간을 기재(○○년 ○○월)

※ 직위 및 재직기간은 현지조사확인서, 표창대상자 이력서 , 공무원인사기록요약서와

일치하여야 함

〔별지 제3호 서식〕

공   적   조   서

(앞면)

(1) 성 명										(한 자)
(2)주민등록번호 (생년월일)										-	(3) 군 번(군인의 경우)
(4) 본 적 국 적
(5) 주 소
(6) 직 업								(7) 소 속
(8) 직 위									(9) 등 급(직급․계급)							(10) 근무기간 (수공기간)
(11) 공적요지(90자 내외)									(12) 공적 분야
(13) 추천훈격											(14) 추천순위
조 사 자
(15) 소 속											(16) 직 위
(17) 직 급											(18) 성 명				(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2012년 3 월 일 추천관 직 위 성 명 직인

(뒷면)

주 요 학 력 및 경 력
(19) 년 월 일	(20) 학 (경) 력	(21) 년 월 일	(22) 학 (경) 력
～		～
～		～
과거 포상기록(훈장․포장․표창별로 기록)
(23) 년 월 일	(24) 내 용	(25) 년 월 일	(26) 내 용
(27) 공 적 사 항

《공적개요서 작성요령》

○ 공적내용 : 추상적인 표현을 피하고 6하 원칙에 의해 객관성이 있도록 기재

○ 소    속 : 약식명칭은 사용하지 않으며 정식명칭으로 기재

○ 추천훈격 : 부산광역시장

○ 조 사 자

- 구 ․ 군       : 노사업무담당과장

- 근로자 단체 : 사무처장

- 유 관 기 관 : 노사업무담당과장

○추 천 관 : 추천기관․단체의 장(대표)

〔별지 제4호 서식〕

현지조사 확인서

1. 인적사항

소속(주소)
직급(직위)		주민등록번호
성 명		(한 자)

2. 현지조사 확인내용

○ 품   성

○ 지역여론 (公‧私생활 등)

○ 공적사항(공적내용과 일치 여부)

2012년  3월   일

(현지조사자)

소  속 :

직   :                     성명 :             (인)

※ 조사자는 추천부서의 장

〔별지 제5호 서식〕

포상대상자 이력서

성 명		(한자)
주민등록번호
자택주소
전화번호		(휴대폰)
소 속		업 체 명
		소 재 지	부산광역시 구 동 번지
		전화번호	(휴대폰)
경 력 사 항
년 월 일	주 요 경 력			비 고

※ 근로자 및 노조간부에 한하여 작성

〔별지 제6호 서식〕

공무원 인사기록 요약서

①소속기관			②직 위		③직 급
④성 명	한글		⑤주민등록번호	- (만 세)
	한자		⑥군번(군인)
⑦구 분	□ 재직자 □ 정년퇴직 □ 명예퇴직 □ 의원면직 □ 기 타

공무원의 종류	재 직 기 간	특 정 직	. . ～ . . ( 년 월 일)
⑧ 일 반 직	. . ～ . . ( 년 월 일)	교 원	. . ～ . . ( 년 월 일)
⑨ 별 정 직	. . ～ . . ( 년 월 일)	군 인	. . ～ . . ( 년 월 일)
기 능 직	. . ～ . . ( 년 월 일)	군 무 원	. . ～ . . ( 년 월 일)
고 용 직	. . ～ . . ( 년 월 일)	기타( )	. . ～ . . ( 년 월 일)
합 계 ㉮		년 월 일

제외기간	휴직: . . ～ . . ( 년 월 일)		직위해제: . . ～ . . ( 년 월 일)
합 계 ㉯		년 월 일

실재직기간(㉮-㉯)	년 월 일	추천훈격

징계․형벌		종 류			일 자	과거포상		포 상 명			수여일자
작 성 자(인사담당자)						확 인 자(인사담당관)
직급			성명	(인)		직급			성명	인)
위 기재사항은 인사기록 원본과 다름없이 정확하게 기록하였음을 확인함. 2011년 3월 일 기 관 명 : (인)

※ 공무원에 한하여 작성

〔별지 제7호 서식〕

시장포상에 대한 동의서

□ 인적사항

○ 주 소 :

○ 성 명 :

○ 주민등록번호 :

□ 동의내용

상기 본인은『근로자의 날 기념』유공자에 대한 부산광역시장 포상대상자로 추천됨에 따라 포상에 따른 개인정보의 이용 및 인적사항과 주요공적이 공개됨에 동의하며, 향후 포상관련 민원이 야기되거나 부산광역시포상업무지침 등의 추천 제한 사유에 해당되어 부산광역시장포상이 철회 또는 취소될 경우, 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2012. 3.  .

위 본인 :                   (인)

부산광역시장 귀하