모범근로자증 발급신청서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일자

신청인

성명

주민등록번호

주소

(전화번호:                     )

신청내용

신청구분

[  ]신규       [  ]재발급(○분실    ○훼손    ○기타)

유효기한

차량번호

상장 훈격

발급일자 ․ 번호․

「모범근로자 등 예우 및 지원에 관한 조례」 제3조에 따라 위와 같이 모범근로자증의 발급을 신청합니다.

년     월      일

신청인                        (서명 또는 인)

(부산광역시장)   귀하

첨부서류

1. 상장 사본 1부 (단 타 기관 수상자의 경우)

2. 모범근로자증(증이 훼손 되거나 기재사항을 변경하기 위하여 재발급을 신청하는 때에 한합니다)

수수료

없 음

신 청 안 내

1. 제출하는 곳 : 부산광역시청 고용정책과(신규 발급의 경우)

2. 신청자격 : 2011.1.1이후 상훈법에 따른 산업훈장, 산업포장 및  정부표창규정, 부산시 산업평화상 포상조례에 따른 산업평화상,                 부산광역시 포상조례에 따른 표창을 받은 근로자

처 리 절 차

신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	모범근로자증 제조	□	증 교부

신청인

시청

시청

시청

시청

신청인