공 적 조 서 (부산고용노동청장상) ══════════════════
성 명		(한자)
주 민 등록번호							―	군 번 (군인의 경우)
(생년월일)
본 적 (국 적)
주 소
직 업	소 속
		회사원
직 위	연 락 처(휴대폰)	근무기간(수공기간)
공 적 요 지 (50자 내외)	공 적 분 야 코 드			―
추천훈격	부산고용노동청장상	추천순위	1
조 사 자
소 속	한국노총부산지역본부	직 위	사무처장
직 급		성 명	이 영 찬
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2018년 월 일 추 천 관 직 위 : 성 명 : □

주 요 학 력 및 경 력
년 월 일	이 력	년 월 일	이 력
과 거 포 상 기 록(훈장․포장․표창별로 기록)
년 월 일	내 용	년 월 일	내 용
공 적 사 항
※공적조서에 필요한 내용 -노사상생과 화합에 대한 실적 -협력적 노사관계 발전에 대한 실적 -조합원 권익향상 부문 실적 -노동조합 발전 실적 -생산성 향상에 기여한 내용 등

공         적         사         항

※공적조서에 필요한 내용

-노사상생과 화합에 대한 실적

-협력적 노사관계 발전에 대한 실적

-조합원 권익향상 부문 실적

-노동조합 발전 실적

-생산성 향상에 기여한 내용 등

정부표창에 대한 동의서

□ 인적사항

○ 소속 또는 주소(읍‧면‧동 이상)

○ 직위 (급) :

○ 성    명 :

□ 동의내용

상기 본인은 부산고용노동청 표창 대상자로 신청(추천)됨에 따라, 범죄경력조회 등을 위해 개인정보를 이용하는데 동의하며, 향후 표창관련 민원이 야기되거나 표창관련 규정상의 신청(추천)제한 사유에 해당되어 표창이 철회 또는 취소될 경우, 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2018.    .     .

위 본인 :                  (날인)